Naam*:

Voornamen*:

Straat*:

Nr*:

Woonplaats*:

Postnr*:

Telefoon*:

Rijksregisternummer*:

Geboorteplaats*:

Geboortedatum*:

Nationaliteit:

Rijbewijs*:

Ja   Nee   Categorie:   
Beschikt u over eigen vervoer*: Ja   Nee 

Burgerlijke staat*:

Ongehuwd    Gehuwd    Gescheiden    Weduw(e)(naar)    Samenwonend

Naam partner:

Beroep partner:

Statuut: Arbeider     Bediende     Zelfstandige

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Huwelijksdatum:

Kinderen:

0 1 2 3 4 5 6 7 9 10

Naam

Geboortedatum

Geboorteplaats

m/v

Ten laste

m  v

ja  nee

m  v

ja  nee

m  v

ja  nee

m  v

ja  nee

m  v

ja  nee

m  v

ja  nee

m  v

ja  nee

Familie:

Naam vader:

Beroep vader:

Naam moeder:

Beroep moeder:

Broers: 

0 1 2 3 4 5 6 7 9 10

Zusters:

0 1 2 3 4 5 6 7 9 10

Naam (opgave volgens ouderdom)

Leeftijd

Beroep / Studies

Studies:*

Naam & gemeente van
de onderwijsinstelling

Van

Tot

Behaalde getuigschriften en/of
diploma's (+ richting)

Resultaat

Hoogst behaalde diploma:

(kopie meebrengen bij eerste gesprek)

Schoolstages:

Naam Bedrijf / Instelling

Van

Tot

Opdrachten

Titel eindwerk / Proefschrift:

Avondonderwijs / anders opleidingen (ook bij vroegere werknemers):

Talenkennis (aankruisen a.u.b.)

Geschreven

Gesproken

Gelezen

z.g.

gem.

weinig

z.g.

gem.

weinig

z.g.

gem.

weinig

Nederlands

Engels

Frans

Duits

Andere:

Vroegere en huidige tewerkstelling:*

Naam & gemeente van
bedrijf / instelling

Van

Tot

Functie

Uurloon of
maandwedde

Reden van vertrek

Varia:

Gezondheidstoestand:

Inlichtingen omtrent operaties, lichamelijke letsels,...

Laatste medisch onderzoek:

Door:

Ik ben bereid om:*

In ploeg te werken:

2 ploegen*:

Ja  Nee

nachtploeg*:

Ja  Nee

weekendploeg*:

Ja  Nee

Wanneer kunt u ten vroegste bij ons in dienst treden
of welke opzeg moet u respecteren?*

Naar welke soort functie(s) gaat uw interesse uit?*

Verenigingsleven:

Ik ben lid of lid geweest van volgende verenigingen:

Vrijetijdsbesteding:

Referenties:

Kennissen binnen Roxell:

Ik verklaar dat dit inlichtingsblad juist en volledig is

Datum:

De via dit inlichtingsblad ingewonnen inlichtingen zijn bestemd voor intern gebruik. Ze kunnen door de betrokkene geraadpleegd en verbeterd worden, overeenkomstig de wet van 8.1.1992 ter bescherming van de privé-levenssfeer m.b.t. gegevensverwerking.

Klik hier om een recente pasfoto te versturen
(vergeet niet je naam te vermelden in je e-mail)